一文詳解丨醫(yī)保、醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)DRG下高倍率、低倍率以及特病單議病例? 環(huán)球速訊
DRG支付方式下,醫(yī)保按照事先確定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)提前向醫(yī)院付費(fèi),以激勵(lì)醫(yī)院控制成本、合理診療。
然而,由于患者個(gè)體異質(zhì)性、病案首頁(yè)填寫等主客觀因素,導(dǎo)致部分患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用偏離支付標(biāo)準(zhǔn),出現(xiàn)費(fèi)用過(guò)高或過(guò)低的情況,這部分病例被稱為“特殊病例”。
(相關(guān)資料圖)
其中最有代表性的,便是收治疑難危重癥患者或使用新技術(shù)之后,實(shí)際花費(fèi)遠(yuǎn)高于病組支付標(biāo)準(zhǔn)的高倍率病例。
在這種情況下,如果繼續(xù)按照DRG病組付費(fèi),讓醫(yī)院來(lái)承擔(dān)虧損,顯然是不合理的。金華市中心醫(yī)院黨委書(shū)記袁堅(jiān)列曾撰文指出,這部分病例如果得不到合理補(bǔ)償,會(huì)挫傷醫(yī)院收治疑難危重患者、應(yīng)用新技術(shù)的積極性,因此許多地方對(duì)這部分高倍率病例采取“按項(xiàng)目付費(fèi)”。
然而,有了這一“豁免權(quán)”之后,某些對(duì)醫(yī)保規(guī)則比較熟悉的編碼員,則很可能會(huì)故意“高碼低編”,人為造成高倍率病例,誘導(dǎo)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)。
由此,如何在保證醫(yī)?;鸢踩那闆r下,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的合理補(bǔ)償,不抑制甚至是激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收治疑難危重癥、使用新藥新技術(shù)的積極性?
魚(yú)與熊掌如何兼得?其中的關(guān)鍵在于,醫(yī)保部門要精準(zhǔn)識(shí)別,哪些是客觀、合理的真實(shí)情況,哪些是欺詐騙保行為。而這為醫(yī)保的精細(xì)化管理水平提出了更高要求。
防止醫(yī)院利用高倍率政策獲利?
不管是高倍率、低倍率還是特病單議病例,其合理處理都離不開(kāi)兩方:醫(yī)保和醫(yī)院。
這意味著,如果是支付工具、配套政策存在問(wèn)題,就需要醫(yī)保部門的持續(xù)改善;如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不當(dāng),則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)轉(zhuǎn)變理念,優(yōu)化行為與發(fā)展方式。
從醫(yī)保的角度分析,當(dāng)原有的DRG付費(fèi)機(jī)制無(wú)法起作用時(shí),則需要為這部分特殊病例單獨(dú)設(shè)置一套支付模式。
由于低倍率病例的實(shí)際費(fèi)用低于按DRG付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),因此針對(duì)這類病例,一般情況下都是直接按項(xiàng)目付費(fèi)或按照該主診斷下費(fèi)用最低病組支付;有些地方也會(huì)將低倍率病例按住院過(guò)程不完整病例的規(guī)定執(zhí)行,即在原本DRG組點(diǎn)數(shù)上增加一個(gè)實(shí)際費(fèi)用和該DRG住院均次費(fèi)用的比值作為調(diào)整系數(shù)。
對(duì)于高倍率病例,為實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院治療高費(fèi)用病例的合理補(bǔ)償,許多地方都采取按項(xiàng)目付費(fèi),但由于這個(gè)過(guò)程中存在“高碼低編”等欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn),因此建議在專家審核基礎(chǔ)上,精準(zhǔn)判斷高倍率產(chǎn)生的原因,對(duì)真實(shí)、合理的高倍率病例進(jìn)行合理補(bǔ)償,不合理的高倍率病例實(shí)施相應(yīng)處罰。
以眉山市的高倍率病例管理政策為例:
首先是確認(rèn)高倍率病例,即費(fèi)用超過(guò)其病組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用2倍及以上的病例;
其次,將高倍率病例的實(shí)際費(fèi)用和DRG標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額按從高到低排序,取前5%的病例按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算。這也意味著,其余95%的病例將按正常入組的DRG結(jié)算,醫(yī)院自行承擔(dān)虧損。
再次,每個(gè)醫(yī)保年度進(jìn)行年終清算時(shí),針對(duì)高倍率病例中按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算的病例,選取其中權(quán)重≥1和權(quán)重<1且超出DRG費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍及以上的高倍率病例,進(jìn)行線上專家審核,線上審核后,由醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行終審。
通過(guò)審核的病例仍按項(xiàng)目付費(fèi),未通過(guò)審核的高倍率病例則按DRG付費(fèi),對(duì)差額部分進(jìn)行核減。
申請(qǐng)“特病單議”是過(guò)度診療還是合理的高費(fèi)用?
如果醫(yī)院確實(shí)使用了新藥物、新技術(shù),或者收治了疑難危重癥患者,從而導(dǎo)致花費(fèi)過(guò)高,可以向醫(yī)保部門申請(qǐng)“特病單議”,通過(guò)據(jù)實(shí)支付實(shí)現(xiàn)合理補(bǔ)償。
由此,識(shí)別這些病例是確實(shí)使用新技術(shù)或是疑難危重癥造成的高費(fèi)用,還是過(guò)度診療、不合理診療造成的高費(fèi)用,成為“特病單議”政策的重點(diǎn)。
目前,合肥市的政策是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先從高倍率病例中選取那些診療行為合理,但超支嚴(yán)重的病例,向醫(yī)保局申請(qǐng)“特病單議”。申請(qǐng)之后,需扣除病組的支付標(biāo)準(zhǔn),然后專家再進(jìn)行審議,剩余費(fèi)用中合理的返還給醫(yī)院,不合理的費(fèi)用將進(jìn)一步扣除。
與合肥市不同,眉山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是選擇當(dāng)前清算時(shí)段內(nèi)出院結(jié)算病例數(shù)3%以內(nèi)的病例,在線上提交申請(qǐng)?zhí)夭巫h。
線上提交申請(qǐng)時(shí),要求必須滿足以下條件的其中一項(xiàng):
1.急診入院的危急癥搶救患者;
2.已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目;
3.住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)(指住院時(shí)間超過(guò)病組平均住院日2倍以上);
4.住院費(fèi)用過(guò)高(單類藥品或高值耗材費(fèi)用占比超過(guò)總費(fèi)用50%以上病例);
5.均以手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科患者,以及經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況等。
通過(guò)線上自動(dòng)審核后,進(jìn)入人工線上審核階段,最后由醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行最終審核。評(píng)審結(jié)果分為符合、不符合和問(wèn)題病例三種:
對(duì)符合的病例,按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算,以補(bǔ)償醫(yī)院超額支出的醫(yī)療費(fèi)用;
對(duì)不符合“特病單議”政策的病例,仍按DRG付費(fèi)且不再接受申訴,醫(yī)院自己承擔(dān)虧損;
對(duì)問(wèn)題病例分類處理,對(duì)疑似存在違規(guī)違約行為的交由基金監(jiān)管隊(duì)伍進(jìn)一步稽核。
繞不開(kāi)的專家評(píng)審重點(diǎn)有哪些?
高倍率與特病單議病例,由于存在欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn),有一個(gè)共同環(huán)節(jié),即需要專家審核。
那么,具體如何審核?有哪些審核規(guī)則?據(jù)眉山市醫(yī)保局介紹,其專家評(píng)審由眉山市醫(yī)保事務(wù)中心委托眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)從DRG分組論證專家?guī)旌褪?、區(qū)DRG專家組中隨機(jī)抽取相關(guān)專家進(jìn)行,并且遵循合議與專家組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、專家回避制等。
專家審核可以有效分辨特殊病例的實(shí)際情況,但同時(shí)也帶來(lái)了更大的人力成本。因此要將審核重點(diǎn)放在費(fèi)用極高、資源消耗較大、超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用較多的病例上,盡量節(jié)約審核人力,提升審核效率。同時(shí),還要注意以下審核重點(diǎn):
一是病案首頁(yè)主要診斷與手術(shù)操作是否匹配,如果二者有出入,可以考慮該病例存在病案填寫不規(guī)范甚至虛報(bào)手術(shù)操作的問(wèn)題;
二是查看結(jié)算明細(xì),審核費(fèi)用清單,查看材料費(fèi)中收費(fèi)材料是否與疾病、手術(shù)操作、治療需要匹配等;
三是查住院時(shí)間,如發(fā)現(xiàn)存在不合理理由導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),則該病例不予審核通過(guò)。例如非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)前已發(fā)現(xiàn)可能因手術(shù)影響醫(yī)療安全的合并癥而未對(duì)合并癥進(jìn)行控制實(shí)施擇期(限期)手術(shù),導(dǎo)致該合并癥惡化延長(zhǎng)住院時(shí)間或增加醫(yī)療資源消耗等。
如果科室特殊病例的數(shù)量高于平均水平
主任是要扣分的
可以看出,并不是所有的高倍率病例與特病單議病例都能得到醫(yī)保部門100%的據(jù)實(shí)支付。
事關(guān)醫(yī)?;鸢踩?,特殊病例相關(guān)政策可謂非常嚴(yán)格,不管是程序還是具體過(guò)程,醫(yī)保部門都盯得非常緊,該給的錢一分不少,不該給的一分也不多。
而低倍率病例,由于實(shí)際費(fèi)用低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),短期內(nèi)雖然不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)什么損失,但是直接影響著下一年的支付標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榈捅堵什±^多的話,該病組下一年的支付標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)隨之下降,影響到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“所以,我們對(duì)特殊病例的數(shù)量是有一定要求的,如果科室特殊病例的數(shù)量高于院內(nèi)平均水平,主任是要扣分的?!敝袊?guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)操樂(lè)勤表示,患者客觀情況醫(yī)院不能左右,但可以從醫(yī)院層面不斷改善,減少不合理特殊病例的出現(xiàn)。
通過(guò)對(duì)“特病單議”和“高倍率”病例的審核,眉山市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn),不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共同問(wèn)題中,排名第一的是基礎(chǔ)編碼錯(cuò)誤,占50%以上;其次則有不合理用藥、過(guò)度使用耗材、過(guò)度檢查、過(guò)度監(jiān)護(hù)、過(guò)度使用理療等。
由此也明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的改進(jìn)重點(diǎn):
一方面要有針對(duì)性地提高醫(yī)生的病歷書(shū)寫質(zhì)量和病案人員的編碼能力,做好病案質(zhì)控,防止患者被分到與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不相符的病組中;
另一方面則要提高精細(xì)化成本管控能力,加強(qiáng)臨床路徑管理,在規(guī)范診療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,合理控制成本。
這也再次提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為DRG支付方式的源頭和第一步,再怎么重視病案首頁(yè)數(shù)據(jù)也不為過(guò)。
作為病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的直接負(fù)責(zé)人,臨床醫(yī)師與編碼員是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn),一方面,讓臨床醫(yī)師完全理解DRG原理,規(guī)范填寫病案首頁(yè);另一方面,要提升編碼員的專業(yè)技能與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),優(yōu)化編碼員隊(duì)伍建設(shè),減輕其工作負(fù)荷,提高編碼質(zhì)量。
同時(shí),要加強(qiáng)兩者的溝通與協(xié)作,編碼員要為臨床講解編碼知識(shí),主要診斷等選擇原則等,臨床醫(yī)師則要多向編碼員講解臨床知識(shí),幫助他們理解自身病案書(shū)寫習(xí)慣,出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通。
只有這樣,才能不斷提升病案首頁(yè)質(zhì)量,把每一個(gè)診斷、每一個(gè)手術(shù)操作相應(yīng)的資源消耗與補(bǔ)償都拿回來(lái)。
來(lái)源 | 健康界
編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟
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